Патологоанатом — это не только врач для мёртвых, но и врач для живых. О тонкостях профессии, мифах и стереотипах, самых распространённых причинах смерти, врачебных ошибках, кадровом голоде, молодеющей онкологии, сиамских близнецах и даже потустороннем мире рассказал в интервью ИА PrimaMedia начальник Приморского краевого патологоанатомического бюро, главный внештатный специалист по патологической анатомии министерства здравоохранения Приморского края, исполняющий обязанности заведующего Кафедрой патологической анатомии и судебной медицины Тихоокеанского медицинского университета, кандидт медицинских наук Евгений Коцюрбий.
— Евгений Анатольевич, мечтают ли патологоанатомы стать патологоанатомами? Чем вас привлекла эта профессия?
— Редко когда патологоанатом мечтает стать патологоанатомом. Даже если абитуриент приходит и говорит, что он хочет быть патологоанатомом, я вас уверяю, что человек далек от понимания, что это за специальность.
Я, когда поступал в университет, даже не думал о её существовании. Столкнулся с ней исключительно на третьем курсе, а понимание необходимости этой специальности пришло только на четвёртом. Волею случая я оказался в студенческом кружке по патологической анатомии, который проводил один из доцентов кафедры — Олег Геннадьевич Полушин. Он был настолько увлекателен в своем выступлении, что я решил: это именно то, что мне надо.
Евгений Коцюрбий. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Но ни судебная медицина, ни патологическая анатомия для школьников и абитуриентов первых курсов, я вас уверяю, не будет профессией мечты. Да и, в целом, не так много желающих стать патологоанатомами. Потому что это должны быть студенты с аналитическим складом ума, которые могут видеть необычное в обычном, которые способны подмечать то, чего не видит другой врач в силу каких-то обстоятельств. Это сложно.
— Ощущается ли в связи с этим кадровый голод в Приморском крае?
— Действующих специалистов в Приморском крае — всего около 25 человек. Кадровый голод, безусловно, ощущается, потому что такие врачи остро необходимы. В Находке таких врачей нет вообще.
В целом, кадровая необходимость в медиках существует практически в любом регионе и, в том числе, во всех наших муниципалитетах. Естественно мы пытаемся всячески привлечь сюда молодых — и студентов, и абитуриентов.
— А какое количество патологоанатомов нужно Приморью? Можете назвать число?
— В идеале еще примерно столько же. Когда я начинал работать, в Приморском крае было 65 человек, и даже тогда их было недостаточно. Потребность в профессии связана с необходимостью экспресс-диагностики, когда нужно поставить диагноз прямо сейчас, когда больной лежит на операционном столе. И это должен быть врач высочайшей квалификации, поскольку от его заключения будет зависеть судьба пациента.
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
— Какие самые глупые вопросы задают вам люди, когда узнают о вашей профессии? Как вы на них реагируете?
— Самые глупые вопросы связаны, естественно, с хождением трупов, с тем, оживают ли они, снятся ли по ночам. Как и работа с аутопсийным материалом, так и работа с подобными вопросами вызывает некую привычку, и поэтому мы реагируем на них спокойно и адекватно.
— Тогда задам примерно такой же вопрос — удавалось ли встречаться если не с паранормальными, то с какими-то тяжело объяснимыми явлениями?
— Признаюсь, я с этим не сталкивался, но истории от коллег слышал. Врачи рассказывали, что слышали какие-то звуки, хождения. Вряд ли они были в неадекватном состоянии. Возможно, это действительно имеет место быть.
— Оживающие трупы?
— Нет, души. Так или иначе, мы не можем отрицать, что есть потусторонний мир. Можем только догадываться. Но если верить исследованиям, то есть физическое тело, а есть аморфное тело в виде души. Я верующий человек.
— Приходилось ли вашим коллегам или даже вам выполнять странные просьбы родственников умершего? Какие?
— Выполняли. Например, когда у нас здесь была судебно-медицинская экспертиза, родственники хотели получить верёвку, на которой человек повесился. Не знаю, для чего. Были просьбы, касающиеся одежды. Есть религии, которые требуют, чтобы труп одевали только родственники. Мы, конечно же, идем навстречу. Это элементарное уважение религиозных ритуалов.
— Может быть, просили даже накрасить?
— В некоторых учреждениях есть отдельная услуга косметологии, но у нас её не оказывают, для этого нужна определённая лицензия. Стандартный набор — помыть, побрить, подстричь ногти. Этим занимаются санитары.
— То, что у людей после смерти растут ногти — это правда или миф?
— Когда кожные покровы усыхают, создается впечатление, что ногтевая пластинка увеличивается. Ногтевые фаланги у трупа высыхают в первую очередь, потому что жидкости там и при жизни мало. Вследствие этого процесса кажется, что они растут. На самом деле, конечно же, этого не происходит.
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
— Какие ещё самые популярные мифы, стереотипы, касающиеся вашей профессии, можете развеять?
— Самые распространенные мифы и стереотипы связаны с тем, что нам навязывают средства массовой информации. Первое — это то, что патологоанатом работает только с мёртвыми. Совсем нет, это врач, который большее количество времени ставит прижизненные диагнозы на основе исследования гистологического материала — биопсий — с лечебных учреждений. Это сложный, поэтапный процесс, поэтому им занимается целая команда. Материал фиксируется в формалине 24 часа для того, чтобы предотвратить гибель клетки, ткани, потом промывается, обезвоживается, подготавливается к исследованию.
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Второй стереотип касается внешнего вида. Возьмём любой фильм. Мы видим дядьку-патологоанатома в фартуке, в непонятном колпаке, с сигаретой, по локти в крови. На самом же деле, это врачи, часто девчонки, в стерильной одежде, которых, если увидишь на улице, никогда не подумаешь, что они патологоанатомы.
Кушать рядом с трупами — это вообще глупость. Потому что есть элементарные правила гигиены, приличия и уважения к умершему. Анекдоты, которые с этим связаны, видимо, обусловлены устаревшими стереотипами, когда патологоанатом находился на задворках поликлиники и патологоанатомическое отделение представляло из себя избушку на курьих ножках, где, действительно, находились бок о бок с трупами. В современных реалиях для обеда есть специально отведённые места, для работы — чистые и светлые кабинеты. Любая работа требует не только гигиены, но и соблюдения правил безопасности. Да и некрасиво это, кошмарный миф.
Приморское краевое патологоанатомическое бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Мне вообще кажется, что большинство патологоанатомов — эстеты по жизни. Например, приём пищи начинается с того, как эта пища подана и оформлена.
— Тогда скажите, как эстет, какой внутренний орган человека можно назвать самым красивым?
— Да всё самое красивое. Мне пришла в голову фраза из трактата по патологической анатомии. Там патологоанатом, когда проводил показательное вскрытие перед студентами, сделал первый разрез и сказал что-то вроде: "Обратите внимание, насколько всё красиво и правильно природой сделано". Поэтому тут отделить что-то от чего-то очень сложно, поскольку каждый орган, включенный в систему, уникален, красив и, к тому же, терпелив. Природа сделала нас такими, что убить нас сложно. Организм очень долго терпит и компенсирует.
— Можно ли сказать, от чего жители Приморья умирают чаще обычного, если говорить о ненасильственной смерти? Изменилась ли за последние годы общая картина причин смерти?
— Жители Приморья не отличаются в ведущих причинах смерти от жителей каких-то других регионов нашей необъятной Родины. Как и везде, на первом месте у нас стоит сердечно-сосудистая патология. Происходит это исключительно из-за того, что люди порой отказываются от диспансеризации. Её нельзя недооценивать. По небольшому количеству анализов, обследований, которые делаются в рамках диспансеризации, врачи вычленяют тех, кому требуется углубленная диспансеризация. Благодаря тому, что краевое министерство здравоохранения сейчас привлекает людей к диспансеризации, мы можем выявлять на ранних этапах серьёзные заболевания, в том числе, онкологию. Например, анализ кала на скрытую кровь позволяет выявить группу риска, если мы говорим о раке толстой кишки.
Диспансеризация. Фото: ИА PrimaMedia
В процентном соотношении у нас в последнее время растёт статистика по онкологии. Но это связано как раз с тем, что люди пошли на диспансеризацию, и её стали выявлять. К сожалению, по последним тенденциям, молодеет рак молочной железы. Это связано со стрессом и с тем, что девушки носят рядом с молочной железой сотовые телефоны.
— А можете поделиться историями летальных исходов, которые демонстрируют последствия неправильного поведения пациентов? Например, эксперименты с народной медициной или вредные привычки.
— Мы часто констатируем неправильный образ жизни у женщин как фактор, приведший к смерти ребёнка. В нашем Музее патанатомии есть яркий пример — ребёнок без рук, без ног, без головы, с выходом органов брюшной полости наружу. Его мама употребляла наркотики и вскоре сама погибла от ВИЧ-инфекции. Вот пример неправильного образа жизни, который может привести к необратимым последствиям: смерть от иммунодефицита, дети с врожденными аномалиями и пороками.
Патологоанатомический музей при Приморском краевом патологоанатомическом бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Патологоанатомический музей при Приморском краевом патологоанатомическом бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Патологоанатомический музей при Приморском краевом патологоанатомическом бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Патологоанатомический музей при Приморском краевом патологоанатомическом бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
— Ещё один экспонат, привлекший в музее моё внимание — сиамские близнецы. Это приморский случай? И чем вызван такой порок развития?
— Здесь нельзя сказать, что это проблема, связанная с неправильным образом жизни, это особенности эмбриогенеза. В момент расхождения двух сперматозоидов произошло нарушение. В данном случае спасти детей не удалось бы, потому что у них — одна печень на двоих. Но когда имеется примерно зеркальный набор органов, их разделяют, и они выживают. Это приморский, но очень давний случай. За период своей работы я больше не встречал подобного. Все макро— и микропрепараты в музее — приморские.
— Разрезанная почка размером больше головы — что это за заболевание?
— Поликистоз почек. Это наследственная патология, генетическая аномалия. Он бывает двух типов: аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный. Первый — у взрослых. Такая почка образуется у них примерно до 45 лет. Второй — у детей. Как правило, они не доживают с такой почкой до 15 лет. Такая почка состоит из множества кист. Когда они образуются, орган увеличивается в размере и опускается в малый таз. Такой случай был и в моей практике вскрытий.
Патологоанатомический музей при Приморском краевом патологоанатомическом бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
Разные образования мне встречались. Однажды оперировали девочку восьми лет с опухолью размером с трёхлитровую банку. И такой размер для её возраста — не предел. Был случай, когда оперировали девушку 22-ух лет с опухолью яичника, так называемой незрелой тератомой. Масса опухоли — 15 килограммов. Она думала, что беременна, потому что живот увеличился в размерах и прекратились менструации. Прооперировали вовремя. Конечно, она больше не могла иметь детей, зато выжила.
— В большинстве музеев патанатомии — схожие экспонаты. Есть ли в этом какие-то специфические, эндемичные случаи?
— Есть чуть ли не единичный макропрепарат, называемый "печень морского волка". Это дольчатая печень при сифилисе, увеличенная, с невероятным количеством узлов — гуммов. Вскрывал Юрий Валентинович Каминский, он и придумал такое название. Почему "печень морского волка"? Потому что это был капитан дальнего плавания, который каким-то хитрым образом умудрялся избежать нормальной медкомиссии и выявления сифилиса на серьёзной стадии.
Патологоанатомический музей при Приморском краевом патологоанатомическом бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
— Бывали ли у вас случаи, когда приходилось менять диагноз врачей, сталкиваться, так скажем, с врачебными ошибками?
— Такое происходит нечасто, но бывает.
— А патологоанатомы ошибаются?
— Безусловно, и у нас бывают ошибки, но, чтобы их избегать, существует система референсных лабораторий. Мы проверяем тех, кто, находится в районах, нас проверяют центральные клиники. Как раз сейчас мы собираемся запустить большой проект "Цифровая морфология" (18+) в медучреждениях края, где есть патологоанатомическая служба. Этот проект позволяет подключать к онлайн-консультациям сразу несколько врачей-патологоанатомов. Достаточно поместить гистологический препарат в сканирующий микроскоп, и это цифровое изображение передать по интернету. Таким образом у нас сейчас проходят консультации в онкодиспансере.
— Может ли внешний вид внутренних органов "рассказать" о вредных привычках?
— То, что лёгкие курильщика отличаются — это действительно так. Если не внешне, то под микроскопом — точно. У курильщиков чаще всего поражаются мелкие бронхи. Горячий никотин изменяет эпителий. У здорового человека он ворсинчатый — всё, что вдохнул, выходит с кашлем. У курильщика плоский, как кожа. Замещение многослойным плоским эпителием рано или поздно может привести к тому, что он трансформируется в злокачественную опухоль. Худший вариант рака легкого — так называемый эндофитный. Опухоль растёт вдоль бронха, лечить её сложно и дифференцировать практически невозможно. И у курильщиков протокол лечения рака легкого совершенно другой, подобрать лечение всегда сложнее.
Патологоанатомический музей при Приморском краевом патологоанатомическом бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
У алкоголиков орган-мишень, как известно, печень. При вскрытии она может быть рыжей и бугристой. Это узлы, которые отделяются друг от друга соединительной тканью. В идеале в печеночной дольке должно быть очень мало соединительной ткани. По краю печеночной дольки есть вена, артерия и желчный проток, благодаря чему осуществляется кровоснабжение и обмен в печени. При циррозе печеночная долька может не иметь в своей структуре, например, желчного протока, вены или артерии. Функция печени нарушается.
Наркоман, в большинстве случаев, худой, с ненормальным цветом лица. Такие же проблемы с печенью, может быть, изменена селезенка. Лимфатические узлы, как правило, увеличены.
— Можно ли по внутренним органам сказать об экологии региона? В нашем случае, Приморья. К примеру, оседает ли на лёгких угольная пыль?
— В музее есть макропрепарат с полностью чёрными лёгкими. Это и есть угольная пыль. Вероятно, человек был шахтёром.
Есть у нас некоторые эндемичные заболевания, которые позволяют судить о географии и экологии района. Например, мочекаменная болезнь и камни в почках, как её проявление, часто встречаются у жителей Хорольского, Черниговского и Спасского районов. Это связано с качеством воды в Приханкайской низменности. Она может быть внешне чистой, но при этом губительной для организма. Лучше пить либо фильтрованную, либо привезённую из других районов, либо родниковую воду.
— А какие специфические заболевания характерны для всего Приморского края, Дальнего Востока?
— Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка. Инфекция переносится грызунами, которые обитают в подвалах. Поэтому ей легко заразиться, если употреблять в пищу необработанную капусту. Даже если верхние листы мы снимаем, инфекция спокойно живёт внутри капусты, причём, даже при низких температурах. Клинические проявления заболевания зависят от его формы. Часто оно может проявляться, как обычная скарлатина: подъем температуры, яркий зев.
Конечно же, это смертельно опасный клещевой энцефалит. Существует версия, что это заболевание — продукт японского "Отряда 731", созданный во времена Второй мировой войны в качестве биологического оружия на основе японского энцефалита, который переносится комарами.
Туберкулез тоже очень актуален для нашей местности. Для его развития есть все условия, начиная с влажности.
Патологоанатомический музей при Приморском краевом патологоанатомическом бюро. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
В Приморском крае часто встречается парагонимоз. Заболеть парагонимозом можно, употребляя в пищу необработанные морепродукты, в которых часто селятся паразиты парагонии. В теле человека они обитают на поверхности лёгких. Конечно же, эта инфекция лечится, но вызывает серьёзный дискомфорт, например, легочную недостаточность и снижение работоспособности. Погибая от определённых препаратов, парагонии откладывают яйца, на которые этот препарат не действует. В этом сложность. Поэтому лечение должно быть планомерным и правильно подобранным.
Кишечные паразиты также часто встречаются. Идентифицировать их трудно, можно лишь опираться на косвенные признаки. Такие как потеря веса, диарея, усталость, апатия. Пропадает интерес к жизни: "Не хочу идти на работу, не хочу видеться с друзьями". Возможно, это не депрессия, а кишечные паразиты. Их врачи находят благодаря колоноскопии. Бывают такие "червячки", которые сравнимы по размерам с длиной кишечника.
— Насколько сложным для патологоанатомов был период пандемии? Сильно ли выросла загруженность? В чем были сложности постановки диагноза?
— Сложность была связана с высокой смертностью, которой никто не ожидал. С тем, что врачи-патологоанатомы тоже болели. С тем, что нам нужно было соблюдать режим инфекционной патологии, то есть у нас тоже действовали "красные зоны". Самое тяжёлое — проводить вскрытие в СИЗе. С постановкой диагноза сложностей не было. Потому что мы на тот момент уже имели данные со вскрытий из других стран. На самом деле, морфологически картина — достаточно стереотипная. Это поражение респираторного отдела легких, не бронхов, а именно альвеол. И то, с чем мы сейчас сталкиваемся — это отголоски этого вируса в виде повреждения сосудов мелкого калибра, так называемые ангииты. Как они себя проявят в будущем — мы не знаем. Равно как и не знаем, как себя проявит фиброз легких, который осложнял течение COVID-19. Это та инфекция, которая пока до конца не изучена.
Тематическая иллюстрация. Фото: ИА PrimaMedia
То, что мы успели сделать у себя на кафедре в коллаборации с Институтом микробиологии имени Сомова — изучить поражение иммунной системы при COVID-19. Например, мы одними из первых выяснили, что вирус повреждает не только респираторный отдел легких, но и лимфатические узлы регионарные, костный мозг. И выяснилось, что если в мазках, сделанных из зева, вируса уже нет, то в легких и в лимфатических узлах вирус еще остается.
— То есть это открытие сделано в Приморье?
— Мы были одними из первых, кто подготовил такую научную публикацию. Мы также стали одними из первых в России, кто показал снимки лёгкого здорового человека в сравнении с лёгким заболевшего коронавирусом.
— Можно ли утверждать, что человек умер от последствий коронавируса? Или ставится только конкретный диагноз, к примеру, инфаркт?
— Сложно сказать, когда именно смерть наступила от последствий COVID-19. Мы можем только предполагать, достоверных сведений нет. Поэтому ставится диагноз, например, острая сосудистая патология центральной нервной системы либо инфаркт. Четкую параллель с COVID-19 мы не проводили.
— То есть цифры в статистике смертности от коронавируса могут быть гораздо выше, чем известные нам?
— Когда-нибудь потом будут сделаны выводы. Пока сложно об этом говорить.
Евгений Коцюрбий. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
— Случалось ли в вашей практике вскрытий такое, что попавшие к вам тела нужно было передавать судмедэксперту?
— Такие случаи были, и неоднократно. То есть патологоанатом шел на вскрытие, как на патологоанатомическое, например, смерть от болезни, но находил либо аспирацию в органах дыхания, либо что-то другое. Несколько случаев было, когда на вскрытии мы находили гематому в головном мозге, не связанную с болезнью. То есть была травма, которую просто-напросто пропустили.
— Бывали ли странные, неочевидные "находки", которые произвели на вас впечатление? Я имею ввиду неожиданные предметы.
— Мне очень запомнился случай с человеком, который съедал свою кровать. Она состояла из крючков. Он разбирал её и ел. В итоге на вскрытии мы обнаружили, что желудок переполнен этими крючками. Последней каплей стала чайная ложка, которую он проглотил. Развился перитонит, и он умер.
Находили волосы, которые превращались в комок и приводили к кишечной непроходимости. Это связано с "Синдромом Рапунцель", когда люди поедают свои волосы. У детей, в том числе, такое часто встречается.
— Вскрывать детей только морально сложнее или по своей специфике работа тоже отличается?
— Отличается. Работа детского патологоанатома гораздо сложнее, чем взрослого. Им нужно анализировать такие вещи, которые и при жизни-то трудно отследить. В нашем патологоанатомического бюро есть детские патологоанатомы, к которым обращаются со всех ближайших регионов, а дальше по стране ближайшие — Новосибирск и Санкт-Петербург. К нам обращаются, когда детям, например, онкобольным, нужна определённая помощь. Обращаются за консультацией судмедэксперты, потому что у них нет отдельной детской специализации. Недаром наша патологоанатомическая служба интегрирована в кафедру, которая называется "Кафедра патологической анатомии и судебной медицины".
— Ходят слухи, что студентам-лечебникам с какого-то периода перестали давать возможность вскрывать реальные трупы. Можете прояснить ситуацию?
— Для того, чтобы замотивировать студентов на изучение патологоанатомической анатомии, мы создали конкурс на лучшее написание протокола вскрытия. Зачатки этой задумки принадлежит ещё Петру I. Студент должен провести вскрытие, поставить диагноз и написать протокол неформально, в виде литературного произведения. Ведь самые лучшие писатели — это врачи. Вспомним, например, Чехова или Булгакова. Но отбираем мы на этот конкурс не всех, а детей, которые как-то проявили себя. В этом году планируем сделать то же самое. И раньше происходило точно так же — вскрытия доверяли студентам, прошедшим отбор. Но, как и прежде, для студентов устраивают показательные вскрытия, когда ты присутствуешь при работе врача. Поэтому нет, это неправда.
— Говорят, что врачи — ещё и хорошие юмористы. Есть ли у вас любимые анекдоты, связанные с профессией, и есть ли у патологоанатомов чувство юмора?
— Чувство юмора у врачей точно есть. Например, Гарик Мартиросян по первому образованию — врач. И у патологоанатомов, естественно, есть. Мы не шутим над своими пациентами, но шутим над собой, например: "Патологоанатом умер, но все равно поехал на работу". Я студентам часто рассказываю анекдот про "звонок от благодарных пациентов патологоанатому ночью". У меня был такой случай, когда из-за разницы в часовых поясах человек позвонил поблагодарить за верный диагноз. Все привыкли, что пациент патологоанатома — мертвый человек, поэтому звучит забавно.
Евгений Коцюрбий. Фото: Евгений Кулешов, ИА PrimaMedia
— Есть ли что-то, чему вас, как обычного человека, научила работа в морге?
— Врач любой специальности — нормальный человек. У него такие же мечты, такой же ветер в голове, такие же страхи и такое же видение мира. Наверное, ничему сверхъестественному не научила, это просто работа.
— Чем занимаетесь в свободное от работы время?
— Свободного времени не так уж много, но в приоритете — наука. Ну и, конечно, активный отдых, который помогает разнообразить малоподвижную работу: бассейн, велосипед, сап. Пока не повредил колено, занимался бальными танцами.
